様式集

料金表・各種申込書について、こちらをダウンロードしてください。

• 伊那健康センター 健診申込書

  伊那健康センター 健診申込書（PDF形式ファイル）
  

  ina_application.pdf (12.1KB)
  送付先：伊那健康センター
  〒396-0025　伊那市荒井4347-1
  Tel 0265-78-9700 Fax 0265-76-8707

• 講師派遣（健康づくり講座・各種指導）申込書

  講師派遣（健康づくり講座・各種指導）申込書（PDF形式ファイル）
  

  health_promotion_application.pdf (32.0KB)
  送付先：長野健康づくり事業団　健康増進課
  〒381-2298　長野市稲里町田牧206-1
  Tel 026-286-6402 Fax 026-286-6412

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  健康診断結果の再発行・画像提供等関連様式

  1. 受診者様

  (1) 健康診断を個人で申し込まれた方

  個人情報開示・訂正・削除等申請書（PDF形式ファイル）
  

  記入例
  送付先：長野県健康づくり事業団　長野健康センター
  〒381-2298　長野市稲里町田牧206-1
  Tel 026-286-6409 Fax 026-286-6413

  
  

  送付先：長野県健康づくり事業団　伊那健康センター
  〒396-0025　伊那市荒井4347-1
  Tel 0265-78-9700 Fax 0265-76-8707

  
  

  (2) 市町村の集団健診を受診された方

  以下により実施された健診は、受診者本人による結果の再発行等のお申込みが可能です。

  対象 : 県内市町村の健康診査、及びがん検診で、かつ事業団が健診を実施したもの

  
  個人情報開示・訂正・削除等申請書（PDF形式ファイル）
  

  送付先：長野県健康づくり事業団　総務課
  〒381-2298　長野市稲里町田牧206-1
  Tel 026-286-6400 Fax 026-286-6412

  
  

  2. 実施主体様

  巡回健（検）診_画像開示・結果通知書再発行等依頼書（PDF形式ファイル）
  

  送付先：長野県健康づくり事業団　総務課
  〒381-2298　長野市稲里町田牧206-1
  Tel 026-286-6400 Fax 026-286-6412

  
  長野健康センター_画像開示・結果通知書再発行等依頼書（PDF形式ファイル）
  

  送付先：長野県健康づくり事業団　長野健康センター
  〒381-2298　長野市稲里町田牧206-1
  Tel 026-286-6409 Fax 026-286-6413

  
  伊那健康センター_画像開示・結果通知書再発行等依頼書（PDF形式ファイル）
  

  送付先：長野県健康づくり事業団　伊那健康センター
  〒396-0025　伊那市荒井4347-1
  Tel 0265-78-9700 Fax 0265-76-8707

  
  

  3. 健診実施医療機関様

  結果通知書再発行等依頼書（PDF形式ファイル）
  

  送付先：長野県健康づくり事業団　総務課
  〒381-2298　長野市稲里町田牧206-1
  Tel 026-286-6400 Fax 026-286-6412